Recueil de données

Document confidentiel à ne pas diffuser

SECTION

Personnes de Contact

Nom et n° de téléphone

Famille

Foyer

Données personnelles

Civilité

Nom

Prénom

Nom d’usage

Nationalité

Adresse

CP Localité

Né(e) le

Sexe

taille

poids

Français

Allemand

Italien

Autre :

Bref descriptif de l'état général du malade, interaction avec son entourage, degré d’assistance nécessaire

Voyage

Oui	Non
		Peut monter les escaliers de l'avion
		Chaise roulante personnelle étiquetée (coussin et cale-pied étiquetés)
		Chaise électrique personnelle
		Rollator étiqueté personnel
		Cannes étiquetées personnelles
		Chaise roulante à l'aéroport (assistance au sol)

Chaise manuelle	Marque :	Dimensions :	Poids :
Chaise électrique personnelle	Marque :	Dimensions :	Poids :
Batterie (sèche)	Marque :	Dimensions :	Poids :

Abonnement CFF :

½ Tarif

Aucun abonnement

Carte accompagnant gratuite

Départ depuis l’aéroport de :

Genève

Zurich

Milano

Aucun

Retour à l’aéroport de :

Genève

Zurich

Milano

Aucun

Remarques voyage : :

Accueil SAINT-FRAI

Oui	Non
		Matelas anti-escarre
		Barrière droite/gauche
		Verticalisateur avec sangle personnelle
		Élévateur

Communication

Oui	Non
		Autonome pour voir
		Autonome pour entendre
		Autonome pour parler
		Troubles du langage
		Prothèses auditives
		Lunettes
Autres

État psychique

Oui	Non
		Orienté dans le temps
		Orienté dans l'espace
		Calme
		Agitation modérée
		Angoisse modérée
		Agressivité modérée
		Troubles de la mémoire
Autres

Mobilisation

Oui	Non
		Autonome
		Aide pour se lever / se coucher
		Aide pour marcher
		Aide pour les transferts
		Tendance aux chutes
		Tendance aux fugues
		Attelles
Autres

Hygiène / Habillement

Oui	Non
		Autonome
		Aide pour se laver
		Toilette complète
		Aide pour s'habiller/déshabiller
		Aide pour se coiffer / se raser
		Prothèses dentaires
Autres

Alimentation

Oui	Non
		Autonome
		Assistance au repas
		Régime diabétique
		Régime végétarien
		Végan
		Sans gluten
Autre régime
		Haché
		Lisse
		Alcool
		Sonde PEG
Autres
Allergies alimentaires

Élimination

Oui	Non
		Autonome
		Amener aux WC
		Donner bassin / urinal
		Incontinence / protections
		Sonde vésicale
		Sus-pubienne
		Vider uriflac matin et soir
		Sondage unique
		Urostomie
		Stomie digestive
		Dialyse
		Contrôle transit intestinal
Autres

Respiration

Oui	Non
		Autonome
		CPAP / nuit
		BIPAP / nuit
Autres

Nuit

Oui	Non
		Laisser dormir
		Vider bassin / urinal
		amener aux WC
		Changer les protections
		Changer de position
		Coussin de position

Nuit (suite)

Oui	Non
		Barrière droite / gauche
		Enlever les prothèses
Installation particulière
Autres

Médicaments

Dans un semainier nominatif, dans les blisters, sauf les préparations faites en pharmacie.
Liste des médicaments OBLIGATOIRE.

Gère seul Géré par l'infirmière

Autres traitements

Oui	Non
		Anticoagulant
		Antiépileptique

Oui	Non
		Injection insuline s/c
		Pompe

Oui	Non
		Chambre implantable
		Shunt (artério-veineux)

Allergies
Pansements
Douleur(s)
Divers

Lieu et date :

A renvoyer au plus tard le

Lieu

Date :

Nom expéditeur :

E-mail de l'expéditeur :

Envoi des pièces d’identité :

Veuillez joindre à ce document une copie recto-verso de la pièce d’identité valable du malade

Recto ou Recto-Verso (.jpg / .png / .pdf, 10Mo max.)

Verso (.jpg / .png / .pdf, 10Mo max.)

Signature