Datensammlung

Vertrauliches Dokument, das nicht weitergegeben werden darf

ABSCHNITT

Kontaktpersonen

Name und Telefonnummer

Familie

Foyer

Persönliche Daten

Anrede

Name

Vorname

Gebrauchsname

Staatsangehörigkeit

Adresse

PLZ Ort

Geboren am

Geschlecht

Größe

Gewicht

Französisch

Deutsch

Italienisch

Andere :

Kurze Beschreibung des allgemeinen Zustands des Patienten, seiner Interaktion mit seiner Umgebung und des benötigten Unterstützungsbedarfs

Reise

ja	nein
		Kann die Flugzeugstreppe hinaufsteigen
		Eigener beschrifteter Rollstuhl (Kissen und Fußkeil beschriftet)
		Persönlicher elektischer Stuhl
		Persönlicher Beschrifteter Rollator
		Persönlicher Beschrifteter Stöcke
		Rollstuhl am Flughafen (Bodenhilfe)

Manueller Stuhl	Marke :	Grösse :	Gewicht :
Persönlicher elektischer Stuhl	Marke :	Grösse :	Gewicht :
Trockenbatterie	Marke :	Grösse :	Gewicht :

Abonnement der SBB :

½ Tarif

Kein Abonnement

Begleitkarte gratis

Abflug vom Flughafen in :

Genf

Zürich

Milano

keine

Rückkehr zum Flughafen von :

Genf

Zürich

Milano

keine

Reisebemerkungen : :

Home SAINT-FRAI

ja	nein
		Anti-Dekubitus-Matratze
		Rechts/Links-Schranke
		Verticalisator mit persönlichem Gurt
		Elevator

Kommunikation

ja	nein
		autonom zu sehen
		autonom zu hören
		selbstständig zu Sprechen
		Sprachstörungen
		Hörgeräte
		Brille
Andere

Psychischer Zustand

ja	nein
		Zeitlich orientiert
		Räumlich orientiert
		Ruhig
		Mäßige Erregung
		Mäßige Angst
		Mäßige Aggressivität
		Gedächtnisstörungen
Andere

Mobilisierung

ja	nein
		autonom
		Hilfe beim Aufstehen/Bettgehen
		Hilfe beim Gehen
		Hilfe beim Transfer
		Sturzgefahr
		Fluchtgefahr
		Schienen
Andere

Hygiene / Kleidung

ja	nein
		autonom
		Hilfe beim Waschen
		Ganzkörpertoilette
		Hilfe beim Anziehen / ausziehen
		Hilfe beim Frisieren / Rasieren
		Zahnersatz
Andere

Ernährung

ja	nein
		autonom
		Hilfe beim essen und trinken
		Diabetesdiät
		vegetarische Ernährung
		Vegan
		Glutenfrei
Andere Regelung
		Gehackt
		flüssig
		Alkohol
		PEG-Sonde
Andere
Nahrungsmittelallergien

Ausscheidung

ja	nein
		autonom
		zum WC bringen
		Becken/Urinal geben
		Inkontinenz / Vorlagen
		Blasenkatheter
		Suprapubisch
		Entleeren uriflac morgens und abends
		Einmalkatheter
		Urostoma
		Stoma
		Dialyse
		Kontrolle der Darmtransit
Andere

Atmung

ja	nein
		autonom
		CPAP / Nacht
		BIPAP / Nacht
Andere

Nacht

ja	nein
		Schlafen lassen
		Becken / Urinflache leeren
		zum WC bringen
		den Schutzeinlag wechseln
		die Position ändern
		Positionskissen

Nacht (Fortsetzung)

ja	nein
		rechte / linke Schranke
		die Prothesen entfernen
Besondere Einrichtung
Andere

Medikamente

In einem namentlich gekennzeichneten Wochenplan, in Blisterpackungen, außer in der Apotheke hergestellte Präparate.
Liste der Medikamente OBLIGATORISCH.

allein verwaltet von der Krankenschwester verwaltet

Andere Behandlungen

ja	nein
		antikoaguliert
		Antiepileptikum

ja	nein
		Insulininjektion s/c
		Pumpe

ja	nein
		Portakatheter
		Shunt (arterio-venös)

Allergien
Verbände
Schmerz(en)
Andere

Ort und Datum :

Bitte bis spätestens zurücksenden

Ort

Datum :

Name Absender :

E-Mail des Absenders :

Einsendung der Ausweispapiere :

Bitte fügen Sie diesem Dokument eine beidseitige Kopie eines gültigen Ausweisdokuments des Kranken bei.

Vorderseite oder Vorder- und Rückseite (.jpg / .png / .pdf, 10Mo max.)

Rückseite (.jpg / .png / .pdf, 10Mo max.)

Unterschrift