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Francese

Tedesco

Italiano

Altro :

Breve descrizione delle condizioni generali del paziente, delle interazioni con le persone che lo circondano e del livello di assistenza richiesto

Viaggio

Sì	No
		Può salire le scale dell’aereo
		Sedia a rotelle personale etichettata (cuscino e poggiapiedi etichettati)
		Sedia personale elettrica
		Rollator personale etichettato
		Bastoni personali etichettati
		Sedia a rotelle all’aeroporto (assistenza a terra)

Sedia manuale	Marca :	Dimensioni :	Peso :
Sedia personale elettrica	Marca :	Dimensioni :	Peso :
Batteria (secca)	Marca :	Dimensioni :	Peso :

Abbonamento FFS :

½ Tariffa

Nessun abbonamento

Carta accompagnatore gratuita

Partenza dall’aeroporto di :

Ginevra

Zurigo

Milano

Nessuno

Ritorno all’aeroporto di :

Ginevra

Zurigo

Milano

Nessuno

Osservazioni sul viaggio: :

Accueil SAINT-FRAI

Sì	No
		Materasso antidecubito
		Barriera destra/sinistra
		Verticalizzatore con fascia personale
		Sollevatore

Comunicazione

Sì	No
		Autonomo nel vedere
		Autonomo nell’udire
		Autonomo nel parlare
		Disturbi del linguaggio
		Protesi acustiche
		Occhiali
Altri

Stato psichico

Sì	No
		Orientato nel tempo
		Orientato nello spazio
		Calmo
		Agitazione moderata
		Ansia moderata
		Aggressività moderata
		Disturbi della memoria
Altri

Mobilitazione

Sì	No
		Autonomo
		Aiuto per alzarsi / coricarsi
		Aiuto per camminare
		Aiuto per i trasferimenti
		Tendenza a cadere
		Tendenza alla fuga
		Stecche
Altri

Igiene / Abbigliamento

Sì	No
		Autonomo
		Aiuto per lavarsi
		Toilette completa
		Aiuto per vestirsi/svestirsi
		Aiuto per pettinarsi / radersi
		Protesi dentarie
Altri

Alimentazione

Sì	No
		Autonomo
		Aiuto per mangiare e bere
		Dieta per diabetici
		Dieta vegetariana
		Vegano
		Senza glutine
Altra dieta
		Tritato
		Liscio
		Alcol
		Sonda PEG
Altri
Allergie alimentari

Eliminazione

Sì	No
		Autonomo
		Accompagnare alla toilette
		Dare padella / orinatoio
		Incontinenza / protezioni
		Sonda vescicale
		Sovrapubico
		Vuotare uriflac mattina e sera
		Cateterismo unico
		Urostomia
		Stomia digestiva
		Dialisi
		Controllo del transito intestinale
Altri

Respirazione

Sì	No
		Autonomo
		CPAP / notte
		BIPAP / notte
Altri

Notte

Sì	No
		Lasciare dormire
		Svuotare padella / orinatoio
		accompagnare alla toilette
		Cambiare le protezioni
		Cambiare posizione
		Cuscino di posizione

Notte (continua)

Sì	No
		Barriera destra / sinistra
		Rimuovere le protesi
Installazione particolare
Altri

Farmaci

Farmaci in una scatola settimanale nominativa, in blister, ad eccezione delle preparazioni effettuate in farmacia.
Elenco dei farmaci OBBLIGATORIO.

Gestisce da solo Gestito dall’infermiera

Altri trattamenti

Sì	No
		Anticoagulante
		Antiepilettico

Sì	No
		Iniezione insulina s/c
		Pompa

Sì	No
		Camera impiantabile
		Shunt (artero-venoso)

Allergie
Medicazioni
Dolori
Varie

Luogo e data:

Da restituire entro il

Luogo

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E-mail del mittente :

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Si prega di allegare a questo documento una copia fronte-retro del documento d’identità valido del malato

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